Προσωπικά στοιχεία ωφελουμένου Επώνυμο* Πατρώνυμο* Ημ. Γέννησης* Τηλέφωνο* Email* Πόλη - ΤΚ* ΑΦΜ* Δήμος Αρ. Δελ. Ταυτ. Τράπεζα IBAN Όνομα* Μητρώνυμο Τόπος Γέννησης Κινητό* ΑΜΚΑ ΑΡ. Μητρώου ΙΚΑ Υπηκοότητα Εθνικότητα Αρ. κάρτας ανεργίας Fax Διάρκεια συνεχόμενης ανεργίας Σπουδές Βαθμίδα σπουδών ΔΗΜΟΤΙΚΟΓΥΜΝΑΣΙΟΛΥΚΕΙΟΜΕΤΑΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΑΑΕΙΤΕΙ Είσαστε οφελούμενος του κοινωνικού εισοδήματος αλληλεγγύης; ΝΑΙΟΧΙ Έχετε βαθμό αναπηρίας άνω του 50%; ΝΑΙΟΧΙ Έχετε συμμετάσχει ξανά σε πρόγραμμα Επιταγής εργασίας (Voucher) ; ΝΑΙΟΧΙ Τα πεδία με (*) είναι υποχρεωτικά στη συμπλήρωση τους.
